Latest Entries »

Pengobatan Terbaru Pada Tuberculosis

Sekitar sepertiga dari populasi dunia mempunyai TBC laten yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis. Sekitar 9 juta kasus TBC aktif muncul setiap tahunnya, dengan jumlah kematian sebesar 2-3 juta. Kebanyakan kasus baru terjadi di sebagian besar penduduk negara India dan Cina tapi tingkat tertinggi dapat terlihat di Sub Saharan Afrika, Indonesia, kepulauan Filipina, Afghanistan, Bolivia, dan Peru. Di daerah ini biasanya terdapat lebih dari 300 kasus per 100.000 kasus per tahun. Meskipun kejadian tuberkulosis menurun di Amerika Utara dan Eropa Barat pada pertengahan abad ke 20, tetapi kasus ini mengalami peningkatan dalam 10 tahun terakhir karena imigrasi, HIV / AIDS, dan program pengendalian TB yang tidak sesuai. Faktor penting dalam mengendalikan terjadinya peningkatan TB adalah perawatan tepat yang tidak hanya mencakup suatu regimen yang efektif tetapi juga kepatuhan dan respon terhadap pengobatan. Jurnal ini membahas tentang rekomendasi perawatan saat ini terhadap TB.

Sumber dan Kriteria Seleksi

Peneliti melakukan pencarian Medline dari 10 tahun terakhir dengan menggunakan kata kunci “TBC dan pengobatan atau terapi obat ” untuk mencari literatur terkait. Peneliti juga melakukan pencarian bibliografi dari artikel tentang pengobatan TB untuk mendapatkan referensi yang relevan.

Prinsip-Prinsip Kemoterapi dan Regimen Multidrugs

Pengobatan menggunakan lebih dari satu obat didasarkan pada dua prinsip yaitu mencegah resistensi obat dan meningkatkan keberhasilan. Tuberclle bacilli dapat mengalami mutasi kromosom yang menyebabkan terjadinya resistensi terhadap setiap obat yang dipakai untuk mengobati tuberkulosis. Untungnya, mutasi ini jarang terjadi. Karena mutasinya bersifat tidak berhubungan (dalam hal ini adalah lokasi kromosom atau fungsi) dan spesifik untuk suatu obat atau golongan obat maka mustahil dapat terjadi organisme resisten terhadap obat yang lain. Resistensi obat hampir selalu disebabkan oleh pengobatan yang tidak adekuat. Hal ini mencakup ketidakterturan pasien untuk meminum obat yang diresepkan, kegagalan dokter untuk meresepkan obat secara tepat, kegagalan sistem perawatan kesehatan dalam menyediakan obat-obatan, atau malabsorpsi obat karena disfungsi sistem pencernaan atau obat tersebut memiliki bioavaibilitas yang dibawah standard.

Pengobatan dengan obat kombinasi (tabel 1) berguna untuk mempercepat respon pengobatan dan untuk mempersingkat waktu pengobatan. Rifampisin dan isoniazid adalah obat-obatan utama yang digunakan saat ini, rifampisin memiliki peranan penting dalam mengurangi waktu pengobatan dan mempunyai hasil yang cukup memuaskan. Regimen pengobatan dengan rifampisin dan isoniazid selama 9 bulan atau bersamaan dengan streptomisin atau etambutol, atau keduanya, diperkirakan dapat menyembuhkan lebih dari 95% pasien.

Penelitian dari UK’s Medical Research Council menunjukkan bahwa, jika pyrazinamide dimasukkan dalam pengobatan selama dua bulan pertama, maka waktu pengobatan dapat dikurangi sampai enam bulan dengan tingkat kesembuhan tetap sebesar 95% atau lebih.

Regimen pengobatan rifampisin, isoniazid, dan pyrazinamide yang diberikan kepada pasien dengan strain bacilli yang resisten terhadap isoniazid akan mengakibatkan kegagalan pengobatan dan resistensi terhadap rifampisin. Oleh karena itu, pada tahun 1994 American Thoracic Society dan US Centers for Disease Control and Prevention merekomendasikan obat keempat yaitu ethambutol yang sebaiknya diberikan pada pasien dengan basil yang mudah terjadi resistensi. Individu tersebut mungkin merupakan imigran dari daerah dengan prevalensi resistensi yang tinggi atau individu dengan riwayat predisposisi terjadinya resistensi. Obat keempat ini harus diberikan pada daerah-daerah yang mempunyai tingkat resistensi sebesar 4% atau lebih. Pada tahun 1998, British Thoracic Society menganjurkan regimen empat obat sebagai fase awal pengobatan.

Semua pasien tuberculosis dianjurkan untuk melakukan tes HIV. Suplemen piridoksin (Vitamin B6) diberikan pada pasien yang memakai isoniazid untuk mencegah terjadinya peripheral neuritis. Pasien dengan risiko terjadi neuropati, pasien yang kurang gizi atau hamil harus mendapat perhatian khusus. Dianjurkan dilakukan tes fungsi hati dan pemantauan secara rutin karena terdapatnya potensi hepatotoksisitas dari isoniazid, rifampisin, dan pirazinamid. Risiko terjadinya kerusakan hati kurang dari 1%, tetapi gejala ringan asymptomatic yang berupa peningkatan konsentrasi transaminase darah dapat terjadi pada 20% pasien. Dosis ethambutol harus disesuaikan untuk pasien dengan kerusakan ginjal. Selain itu, pasien yang diberikan ethambutol harus diperiksa ketajaman penglihatan sejak awal dan dimonitor setiap bulan. Pasien dianjurkan untuk segera ke dokter jika terdapat gangguan penglihatan.

 

Pasien TB tidak diindikasikan secara rutin untuk dirawat di rumah sakit kecuali terdapat penyakit yang memerlukan perawatan, terdapat gangguan psikososial atau pasien yang memiliki faktor predisposisi terhadap hasil terapi jangka pendek yang buruk seperti limfopenia, usia lanjut, atau pengguna alkohol. Untuk mencegah penularan nosokomial, pasien TB harus ditempatkan di kamar tekanan negatif dengan ventilasi udara yang baik. Hal ini bertujuan untuk menyaring atau mematikan tubercle bacilli dengan radiasi sinar ultraviolet.

Obat lini pertama dan toksisitas obat dapat dilihat pada tabel 2. Regimen pengobatan yang tercantum dalam tabel 1 mempunyai tingkat kekambuhan kurang dari 5%. Kekambuhan biasanya terjadi dalam waktu enam bulan dan memiliki profil kerentanan obat yang sama dengan pengobatan sebelumnya. Beberapa pedoman mengatakan bahwa tidak diperlukan surveilans setelah pengobatan, terutama bila obat diberikan di bawah supervisi. Sebaliknya, pasien harus diinstruksikan untuk kembali ke klinik atau dokter setelah perawatan jika sudah terjadi perubahan status klinis. Untuk mengetahui hal ini maka harus dilakukan pemeriksaan dahak dan rontgen dada.

 

Ketidakpatuhan Pengobatan dan Directly Observed Treatment (DOT)

Beberapa pasien TB dengan penyakit kronis akan gagal untuk mengambil obat. Terdapat filsafat dan praktek unik dari kesehatan masyarakat. Misalnya, masyarakat di negara-negara industri mengharapkan adanya udara yang bebas dari TB, begitupun untuk air yang bebas dari potensi penyebaran patogen seperti typhus dan kolera. Hal ini mengakibatkan diterapkannya program pengobatan, karantina, atau bahkan perawatan jangka pendek pada pasien di Amerika Serikat atau beberapa negara lainnya.

Program DOT menggunakan perawat atau wali untuk mengawasi pasien meminum obat, daripada mengandalkan pasien untuk minum obat sendiri. Telah digunakan regimen intermiten untuk memudahkan sistem DOT. Dua regimen intermiten dapat dilihat dalam tabel 1; Regimen pengobatan 6 bulan telah terbukti mempunyai keberhasilan terapi yang sebanding dengan pengobatan harian. Para pasien juga dapat datang ke sebuah fasilitas kesehatan (clinic based DOT) atau tempat-tempat lain misalnya, di rumah, kantor, atau tempat berteduh (community based DOT). (Gambar 1). Penggunaan obat kombinasi, misalnya isoniazid dan rifampisin (Rifamate) dan isoniazid, rifampisin, dan pirazinamid (Rifater) dapat meningkatkan kepatuhan. Kombinasi obat tersebut belum terbukti menguntungkan karena mengingat peningkatan biaya dan kurangnya kemampuan untuk membedakan obat mana yang bertanggung jawab terhadap toksisitas atau intoleransi.

 

DOT sangat efektif untuk menetukan keberhasilan suatu pengobatan. Suatu perbandingan antara pengobatan sistem DOT dengan pengobatan sendiri menunjukkan bahwa keberhasilan pengobatan secara signifikan lebih tinggi pada pengobatan sistem DOT. (Gambar 2). Beberapa peneliti berpendapat bahwa sistem DOT merupakan pelanggaran terhadap kebebasan individu, tetapi di sisi lain DOT dirancang sebagai program untuk meningkatkan pelayanan kesehatan dan sebagai manifestasi dari pelayanan komunitas. Keberhasilan program DOT menyediakan berbagai insentif dan enabler (praktek yang memfasilitasi program perawatan) untuk menciptakan suasana “consumer friendly.” Insentif dapat berupa penghargaan yang bertujuan untuk membuat pasien bersedia menerima pengobatan, misalnya, penyediaan layanan sosial, pemberian kupon makanan, bantuan perumahan atau dalam beberapa kasus dengan pemberian uang tunai. Beberapa enabler memfasilitasi pengobatan dengan praktek selama jam kerja, berada di lokasi yang mudah dicapai, dan memberikan bantuan transportasi, perawatan anak di klinik anak, atau pelayanan komprehensif seperti pemeriksaan radiologi, darah dan sputum.

 

Adanya kekhawatiran bahwa pemerintah tidak mampu melaksanakan program DOT, tetapi analisis terbaru menunjukkan bahwa pengobatan yang tepat, pencegahan kekambuhan, dan pengurangan kasus resistensi obat dapat memberikan dampak yang baik bagi masyarakat. Hasil dari program DOT dapat dilihat dengan pengurangan jumlah kasus tuberkulosis di tahun 1990-an di Amerika Serikat, bersamaan dengan peningkatan proporsi pasien yang menerima DOT pada tahun 1990-2000 dari 4% menjadi 70%. Dari tahun 1995 sampai 2000, tingkat TBC di Amerika Serikat turun rata-rata 7,8% per tahun. Meskipun bukan hanya penerapan sistem DOT pada periode ini (Langkah-langkah perbaikan untuk membatasi penularan nosokomial juga diperkenalkan), peneliti percaya bahwa DOT adalah faktor utama yang dapat menekan peningkatan kasus tuberculosis.

 

Pengobatan Terhadap Kelompok yang Berbeda

Pengobatan di Negara Berkembang

Secara teori, diagnosis dan pengobatan TB adalah sama antara negara berkembang dengan negara industri, tetapi dengan adanya keterbatasan ekonomi berarti bahwa secara signifikan terdapat perbedaan dalam prakteknya. Seperti yang dianjurkan oleh kebijakan WHO mengenai sistem DOTS bahwa pemeriksaan mikroskopis dahak merupakan diagnosis utama dan seringkali menjadi diagnosis satu-satunya di negara dengan keterbatasan sumber daya. Hal ini memiliki beberapa keterbatasan: pertama, diagnosis dari pemeriksaan mikroskopis dahak tidak terkonsentrasi kurang sensitif jika dibandingkan pemeriksaan dengan BTA terkonsentrasi (lebih baik) atau dengan kultur sputum (terbaik); kedua, diperlukan kultur tubercle bacilli untuk deteksi dini resistensi obati. Banyak negara-negara miskin menggunakan regimen obat ekonomis yang terdiri dari isoniazid dan thiacetazone yang diberikan selama 15 sampai 18 bulan, dengan total biaya hanya US $ 1.015 per orang. Meskipun regimen ini menarik dalam hal biaya tetapi tidak dianjurkankan karena memakan waktu pengobatan yang lebih lama dan tidak efektif terhadap resistensi isoniazid. Regimen thiacetazona memiliki resiko yang besar terhadap kerusakan kulit pada pasien AIDS. Sekarang sebagian besar negara telah mengembangkan regimen pengobatan 6 bulan menurut standard WHO, yang mencakup isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol. Karena rifampisin memiliki efek resistensi yang besar maka penggunaan rifampisin harus berada dalam pengawasan sistem DOT.

 

Pengobatan HIV dan TB

Pengobatan terhadap pasien dengan TB dan AIDS menimbulkan empat kunci perhatian. Pertama, pasien mungkin gagal dalam absoprsi obat antituberkulosis yang dapat meningkatkan resiko kegagalan pengobatan, kekambuhan, dan terjadinya resistensi obat. Kedua, reaksi antara obat ARV dan antituberculosis dapat meningkatkan resiko toksisitas dan resistensi obat. Peneliti menganjurkan bahwa pasien dengan TB dan AIDS sebaiknya ditangani oleh dokter yang memiliki pengalaman khusus. Ketiga, karena ARV mempengaruhi jumlah limfosit CD4 dan fungsi kekebalan tubuh maka hal ini dapat memperburuk gejala atau manifestasi lainnya misalnya semakin bertambahnya infiltrat pada waktu dilakukan rontgen dada, terjadi efusi pleura atau perikardial, pembengkakan pada kelenjar getah bening. Penundaan pengobatan ARV sampai pasien telah menjalani beberapa bulan pengobatan TB dapat mengurangi resiko tersebut tetapi tidak sepenuhnya meniadakan bahaya. Keempat, pasien memiliki kecenderungan terjadinya kekambuhan. Walaupun begitu, berdasarkan pedoman 1994 dari US Centers for Disease Control and Prevention dan the American Thoracic Society merekomendasikan regimen obat standard selama 6 bulan, dengan peringatan bahwa pengobatan harus diperpanjang pada pasien dengan “slow responders”.

 

Pengobatan Multidrug-Resistant Tuberculosis

Multidrug-Resistant Tuberculosis yang terjadi akibat strain TB yang resisten terhadap isoniazid dan rifampisin memiliki peranan klinis yang penting karena secara substansial dapat meningkatkan resiko kegagalan pengobatan, resistensi lebih lanjut, dan kematian. Prevalensi ini bervariasi secara luas dan umumnya mencerminkan kurang terorganisirnya pengobatan. Orang-orang yang termasuk dalam risiko ini adalah mereka dengan riwayat pengobatan tuberculosis sebelumnya, yang berasal dari daerah berisiko tinggi, dan pasien atau pekerja kesehatan (rumah sakit, klinik, penjara, atau rumah jompo) di mana telah terdapat transmisi epidemi strain resisten.
Terapi awal untuk pasien dengan Multidrug-Resistant Tuberculosis menggunakan
regimen pengobatan empiris, terutama jika pasien memiliki penyakit paru-paru atau extrapulmonary yang luas dan berbahaya seperti tuberkulosis miliaria atau meningitis TB. Untuk pasien dengan penyakit tersebut harus diberikan sedikitnya empat obat yang rentan tergadap mycobakteri tersebut biasanya berupa tiga obat oral dan satu obat injeksi. Umumnya, obat injeksi seperti aminoglikosida diberikan selama tiga sampai enam bulan setelah terjadi konversi kultur sputum dari yang positif M.Tuberculosis menjadi negatif, dan pasien harus minum obat oral selama 15-18 bulan setelah terjadi konversi sputum. Pengobatan terhadap pasien dengan infeksi laten Multidrug-Resistant Tuberculosis menimbulkan masalah karena hanya isoniazid dan rifampisin yang dapat digunakan secara tepat dan luas. Sebuah Delphi survey gagal untuk mendefinisikan suatu konsensus untuk penanganan pasien dengan Multidrug-Resistant Tuberculosis, meskipun kombinasi pirazinamid dan ciprofloxacin dapat bermanfaat. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kombinasi pirazinamid dan ofloksasin terbukti memiliki efek intramacrophage antimycobacterial.

Sehubungan dengan hepatotoksisitas berat yang terjadi akibat pencegahan dengan obat pirazinamid dan rifampicin atau pirazinamid dan fluorokuinolon tetapi fluorokuinolon monoterapi tanpa pirazinamid dapat dipertimbangkan untuk diberikan pada orang dengan konversi tes kulit tuberkulin.

 

Potensi Kemoterapi

Menurut prinsip seleksi alam Darwin, jenis obat yang resisten terhadap tuberkulosis akan terus berkembang. Fluoroquinolones adalah obat baru yang paling menjanjikan untuk pengobatan tuberculosis. Terapi tambahan seperti oxaolidinones (misalnya linezolid), dapat mempengaruhi sistem kekebalan tubuh dengan meningkatkan efektifitas dari vaksin BCG atau vaksin Mycobacterium vaccae, baik dengan atau tanpa augmentasi sitokin.

 

Harapan Masa Depan

Tantangan langsung terhadap program penanganan tuberkulosis meliputi pengembangan regimen kuratif yang lebih singkat dan frekuensi minum obat yang lebih jarang. Diharapkan regimen pengobatan yang akan datang memiliki kedua fitur tersebut yaitu regimen pengobatan sekali seminggu dengan masa pengobatan hanya empat bulan. Regimen tersebut memerlukan pemantauan komplikasi. Isu jangka panjang adalah pengembangan perbaikan vaksin yang akan berdampak epidemiologis. BCG dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas pada bayi namun memiliki pengaruh yang kecil terhadap orang dewasa. Sayangnya, karena penyebaran infeksi saat ini cukup luas maka pengembangan perbaikan vaksin tidak akan berdampak langsung. Akhirnya, penting untuk dikembangkan obat baru, terjangkau dan obat non toksik untuk menggantikan obat-obat yang sudah resisten.

 

Kesimpulan

Banyak orang di dunia mengidap tuberculosis aktif atau laten, dan jumlah kasus yang aktif diperkirakan akan mengalami peningkatan di waktu yang akan datang. Penyebab tersering dari kegagalan pengobatan dan terjadinya resistensi obat adalah ketidakpatuhan. DOTS merupakan program yang efektif untuk mengatasi masalah ketidakpatuhan; regimen intermitent merupakan bagian dari program DOTS. Pemeriksaan kerentanan Mycobacterium tuberculosis terhadap suatu obat sangat penting untuk mengidentifikasi resistensi obat. Penanganan Multidrugs-Resistant Tuberculosis sangat kompleks dan sebaiknya ditangani dengan suatu program khusus.

 

 

DAFTAR PUSTAKA

  1. Iseman MD, Chan ED. Current Medical Treatment for Tuberculosis. BMJ 2002;325:1282–6
  2. Raviglione MC, Snider DEJ, Kochi A. Global epidemiology of tuberculosis: morbidity and mortality of a worldwide epidemic. JAMA 1995;273:220­6.
  3. WHO report 2002: Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. Geneva:World Health Organization, 2002.
  4. Burwen DR, Bloch AB, Griffin LD, Ciesielski CA, Stern HA, Onorato IM. National trends in the concurrence of tuberculosis and acquired immunodeficiency syndrome. Arch Intern Med 1995;155:1281­6.
  5. Cantwell MF, Snider DEJ, Cauthen GM, Onorato IM. Epidemiology of tuberculosis in the United States, 1985 through 1992. JAMA 1992;272:535­9.
  6. David HL. Probability distribution of drug­resistant mutants in unselected populations of Mycobacterium tuberculosis. Appl Microbiol 1970;20:810­4.
  7. Mitchison DA. Basic concepts in the chemotherapy of tuberculosis. In: Gangadharam PRJ, Jenkins PA, eds. Mycobacteria. II. Chemotherapy. New York: Chapman & Hall, 1998:15­50.
  8. Hong Kong Chest Service/British Medical Research Council. Controlled trial of 6­month and 8­month regimens in the treatment of pulmonary tuberculosis: the results up to 24 months. Tubercle 1979;60:201­10.
  9. Hong Kong Chest Service/British Medical Research Council. Controlled trial of 2, 4, and 6 months of pyrazinamide in 6­month, three­times weekly regimens for smear­positive pulmonary tuberculosis, including an assessment of a combined preparation of isoniazid, rifampin, and pyrazinamide: results at 30 months. Am Rev Respir Dis 1991;143:700­6.
  10. Ass JB Jr, Farer LS, Hopewell PC, O’Brien R, Jacobs RF, Ruben F, et al. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. American Thoracic Society and the Centers for Disease Control and Prevention. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:1359­74.
  11. Barnes PF, Leedom JM, Chan LS,Wong SF, Shah J, Vachon LA, et al. Predictors of short­term prognosis in patients with pulmonary tuberculosis. J Infect Dis 1988;158:366­71.
  12. Iseman MD. A clinician’s guide to tuberculosis. Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins, 1999.
  13. Sbarbaro JA, Sbarbaro JB. Compliance and supervision of chemotherapy of tuberculosis. Sem Respir Infect 1994;9:120­7.
  14. Burman WJ, Cohn DL, Rietmeijer CA, Judson FN, Sbarbaro JA, Reves RR. Short­term incarceration for the management of noncompliance with tuberculosis treatment. Chest 1997;112:57­62.
  15. Cohn DL, Catlin BJ, Peterson KL, Judson FN, Sbarbaro JA. A 62­dose, 6­month therapy for pulmonary and extrapulmonary tuberculosis: A twice­weekly, directly observed, and cost­effective regimen. Ann Intern Med 1990;112:407­15.
  16. Chaulk CP, Friedman M, Dunning R. Modeling the epidemiology and economics of directly observed therapy in Baltimore. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4:201­7.
  17. Chaulk CP, Kazandjian VA. Directly observed therapy for treatment com pletion of pulmonary tuberculosis: consensus statement of the Public Health Tuberculosis Guidelines Panel. JAMA 1998;279:943­8.
  18. Nardell EA. Beyond four drugs: public health policy and the treatment of the individual patient with tuberculosis [editorial]. Am Rev Respir Dis 1993;148:2­5.
  19. Burman WJ, Dalton CB, Cohn DL, Butler JRG, Reves RR. A cost­effectiveness analysis of directly observed therapy vs selfadministered therapy for treatment of tuberculosis. Chest 1997;112: 63­70.
  20. Moore RD, Chaulk CP, Griffiths R, Cavalcante S, Chaisson RE. Cost­effectiveness of directly observed versus self­administered therapy for tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1013­9.
  21. Centers for Disease Control and Prevention. Reported tuberculosis in the United States. 2000. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, 2000
  22. Nunn P, Kibuga D, Gathna S, Brindle R, Imalingat A, Wasunna K, et al. Cutaneous hypersensitivity reactions due to thiacetazone in HIV­1 sero­positive patients treated for tuberculosis. Lancet 1991;337:627­30.
  23. Corbett EL, Steketee RW, ter Kuile FO, Latif AS, Kamali A, Hayes RJ. HIV­1/AIDS and the control of other infectious diseases in Africa. Lancet 2002;359:2177­87.
  24. Peloquin CA, Nitta AT, Burman WJ, Brudney KF, Miranda­Massari JR, McGuinness ME, et al. Low antituberculosis drug concentrations in patients with AIDS. Ann Pharmacother 1996;30:919­25.
  25. Centers for Disease Control. Clinical update: impact of HIV protease inhibitors on the treatment of HIV­infected tuberculosis patients with rifampin. MMWR 1996;45:921­5.
  26. Centers for Disease Control and Prevention. Updated guidelines for the use of rifabutin or rifampin for the treatment and prevention of tuberculosis among HIV­infected patients taking protease inhibitors or nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors. MMWR 2000;49:185­9.

 

Hiperemesis gravidarum

Adalah suatu keadaan pada masa kehamilan dimana terjadi mual dan muntah yang berlebihan, kehilangan berat badan, serta terjadinya gangguan keseimbangan elektrolit.

Terjadi pada 1-2% ibu yang pada masa kehamilannya mengalami morning sickness (mual-muntah di pagi hari). Umumnya gangguan mual muntah tersebut bisa berlangsung hingga minggu ke-20 kehamilan, yang ditandai dengan mual yang tidak terkendali serta muntah-muntah hampir dua puluh kali setiap harinya.

Hyperemesis gravidarum tidak dapat dicegah namun ibu hamil dapat menjadi lebih nyaman jika mengetahui cara menanganinya.

Walaupun ada dugaan bahwa mual muntah yang berlebihan dapat memperbesar risiko terjadinya keguguran, namun kondisi tersebut sebenarnya lebih membahayakan si ibu. Ibu hamil bisa mengalami dehidrasi yang dapat berakibat fatal jika tidak ditangani dengan baik. Kondisi dehidrasi pada ibu hamil dapat mengakibatkan kerusakan organ hati dan ginjal. Biasanya dokter akan memberikan suntikan serta obat-obatan antimual untuk mengatasinya.

Penyebabnya…
Hyperemesis gravidarum sampai saat ini masih belum diketahui dengan jelas faktor yang menjadi penyebab pastinya. Namun perubahan hormonal diduga memiliki kaitan dengan kejadian ini. Hypermemesis gravidarum lebih sering dialami oleh ibu dengan kehamilan multipel (kembar dua atau lebih) dan seorang wanita yang mengalami hyperemesis gravidarum pada kehamilan sebelumnya mempunyai kemungkinan mengalami hyperemesis gravidarum pada kehamilan berikutnya.

Gejala-gejala yang dialami…

Pada setiap ibu hamil gejalanya tidak selalu sama, tapi yang paling sering dirasakan seperti :

  • Mual dan muntah berat terutama pada trimester (3 minggu) pertama kehamilan
  • Muntah setelah makan atau minum
  • Kehilangan berat badan >5% dari BB ibu hamil sebelum hamil, (rata-rata kehilangan BB 10%)
  • Dehidrasi
  • Penurunan jumlah urine
  • Sakit kepala
  • Bingung
  • Pingsan
  • Jaundice (gejala kuning)

Pada keadaan yang parah perlu perawatan khusus karena hiperemesis gravidarum ini akan menyebabkan perubahan bahkan ganguan keseimbangan cairan dan elektrolit, defisiensi nutrisi, gangguan liver dan jaundice (warna kuning pada kulit, mata dan membran mukosa). Dan kehilangan berat badan ibu hamil yang berlebih dan kekurangan nutrisi dapat berefek pada pertumbuhan janin.

Penatalaksanaan …

Tujuan dari penatalaksaan ini diantaranya adalah :

  • Menurunkan rasa mual dan muntah
  • Mengganti kehilangan cairan dan elektrolit
  • Memenuhi kebutuhan nutrisi dan mengatasi kehilangan BB ibu hamil

Cara yang dapat dilakukan untuk meringankan gejala-gejala saat dirumah adalah :
Makan dalam jumlah sedikit tapi sering, jangan makan dalam jumlah atau porsi besar hanya akan membuat anda bertambah mual. Berusahalah makan sewaktu anda dapat makan, dengan porsi kecil tapi sering.

Makan makanan yang tinggi karbohidrat dan protein yang dapat untuk membantu mengatasi rasa mual anda.

Banyak mengkonsumsi buah dan sayuran dan makanan yang tinggi karbohidrat seperti roti, kentang, biscuit

Di pagi hari sewaktu bangun tidur jangan langsung terburu-buru terbangun, cobalah duduk dahulu dan baru perlahan berdiri bangun. Bila anda merasa sangat mual ketika bangun tidur pagi siapkanlah snack atau biscuit didekat tempat tidur anda, dan anda dapat memakannya dahulu sebelum anda mencoba untuk berdiri.

Hindari makanan yang berlemak, berminyak dan pedas yang akan memperburuk rasa mual anda.

Minum yang cukup untuk menghindari dehidrasi akibat muntah. Minumlah air putih, ataupun juice. Hindari minuman yang mengandung kafein dan karbonat.
Vitamin kehamilan kadang memperburuk rasa mual, tapi anda tetap memerlukan folat untuk kehamilan anda ini. Bila mual muntah sangat hebat, konsultasikan ke dokter anda sehingga dapat diberikan saran terbaik untuk vitamin yang akan anda konsumsi. Dan dokter anda mungkin akan memberikan obat untuk mual bila memang diperlukan.

Vitamin B6 efektif untuk mengurangi rasa mual pada ibu hamil. Sebaiknya Konsultasikan dahulu dengan dokter anda untuk pemakaiannya.

Pengobatan Tradisional : Biasanya orang menggunakan jahe dalam mengurangi rasa mual pada berbagai pengobatan tradisional. Penelitian di Australia menyatakan bahwa jahe dapat digunakan sebagai obat tradisional untuk mengatasi rasa mual dan aman untuk ibu dan bayi. Pada beberapa wanita hamil ada yang mengkonsumsi jahe segar atau permen jahe untuk menbantu mengatasi rasa mualnya.

Istirahat dan relax akan sangat membantu anda mengatasi rasa mual muntah. Karena bila anda stress hanya akan memperburuk rasa mual anda.


Perawatan yang biasa dilakukan di Rumah Sakit antara lain :

  • Pemberian cairan intra vena : untuk memberikan hidrasi, elektrolit, vitamin dan nutrisi
  • Percutaneus endoscopic gastrotomy : memberikan nutrisi
  • Medikasi : Metoclopramide, Antihistamin, dan anti reflux medication.

Siklus Menstruasi untuk Remaja

PEMFIGOID BULLOSA

Definisi

Pemfigoid bulosa (P.B) adalah penyakit autoimun kronik yang ditandai oleh adanya bula subepidermal yang besar dan berdinding tegang diatas kulit yang eritematosa, atau disebut juga dengan penyakit berlepuh autoimun (Wiryadi, 2007; Daili dkk, 2005; Siregar, 1996).

Etiologi

Etiologinya ialah belum jelas, diduga autoimun. Produksi autoantibodi yang menginduksi pemfigoid bulosa masih belum diketahui (Wiryadi, 2007).

Epidemiologi

Pertama kali penyakit ini dilaporkan oleh Lever pada tahun 1953 (Kariosentono, 2000;). Pemfigoid bulosa dapat terjadi pada semua umur, terutama pada orang tua diatas 60 tahun dan banyak mendapatkan obat (Goldstein, 2001).

Frekuensi kejadian berdasarkan jenis kelamin adalah sama pada pria maupun wanita, dan tidak dipengaruhi ras atau bangsa maupun hubungannya dengan fenotipe HLA (Kariosentono, 2000; Siregar, 1996).

Patogenesis

Seperti yang sudah disebutkan sebelumnya bahwa produksi autoantibodi yang menginduksi pemfigoid bulosa masih belum diketahui, namun pada pemeriksaan antibodi ditemukan deposit autoantibodi IgG dan komplemen dengan pola linier pada perbatasan dermis dan epidermis (Basal Membrane Zone). Deposit antigen ini diperkirakan yang menyebabkan pelepasan berbagai enzim proteolitik yang kemudian menyebabkan pembentukan bula dan pemisahan epidermis-dermis (Wiryadi, 2007; Goldstein, 2001; Kariosentono, 2000).

Antigen P.B merupakan protein yang terdapat pada hemidesmosom sel basal, diproduksi oleh sel basal dan merupakan bagian B.M.Z (Basal Membrane Zone) epitel gepeng berlapis. Fungsi hemidesmosom ialah melekatkan sel-sel basal dengan membrana basalis, strukturnya berbeda dengan desmosom (Wiryadi,2007).

Terdapat dua jenis antigen P.B berdasarkan ukuran berat molekul yaitu PBAg1 atau PB230 (berat molekul 230 kD), dan PBAg2 atau PB180. PB230 lebih banyak ditemukan daripada PB180 (Wiryadi, 2007).

Autoantibodi pada P.B terutama IgG1 dan terkadang disertai juga IgA. Isotipe IgG utama adalah IgG1 dan IgG4. Autoantibodi yang melekat pada komplemen hanya IgG1 (Wiryadi, 2007, Goldstein, 2001).

Gejala Klinik

Keadaan umum pada P.B baik, perjalanan penyakit biasanya ringan, sering disertai rasa gatal.

Kelainan kulit terutama berupa bula besar (numular-plakat) berdinding tegang berisi cairan jernih, dapat bercampur dengan vesikel yang terkadang hemoragik, daerah sekitar berwarna kemerahan atau eritem. Lesi awal dapat berupa urtika (Daili dkk, 2005; Kariosentono, 2000).

Lesi paling sering ditemukan pada perut bagian bawah, paha bagian medial atau anterior, dan fleksor lengan bawah. Membran mukosa jarang terkena, mulut hanya ditemukan 20% kasus saja. Tanda Nikolsly (Nicholsky sign) negatif karena tidak ada proses akantolisis (Wiryadi, 2007; Daili dkk, 2005; Kariosentono,2000)

Perjalanan penyakit akan menyembuh sendiri atau self limited disease, namun beberapa tahun kemudian lesi biasanya akan timbul kembali secara sporadis general atau regional. Bula yang pecah menimbulkan erosi yang luas dengan bentuk tidak teratur, namun tidak bertambah seperti pada Pemfigus Vulgaris. Erosi kemudian akan mengalami penyembuhan spontan sehingga dapat dijadikan sebagai tanda penyembuhan. Lesi P.B yang menyembuh tidak meninggalkan jaringan parut, tetapi dapat menimbulkan hiperpigmentasi (Kariosentono, 2000; Siregar, 1996).

Diagnosis

Diagnosis P.B dapat dilakukan dengan pemeriksaan biopsi kulit dengan pewarnaan rutin dan imunofluoresens. Hasil pemeriksaan dapat membantu mengetahui gangguan yang mendasari (Goldstein, 2001).

Pada pengambilan sample untuk pemeriksaan biopsi dengan mikroskop cahaya harus dilakukan dengan cara biopsi plong 4mm atau biopsi cukur dalam dari bula utuh. Tujuan cara ini adalah untuk memastikan bula terletak subepidermal. Sel infiltrat yang utama ditemukan adalah eosinofil (Stanley JR, 2008; Wiryadi, 2007; Goldstein, 2001; Siregar, 1996).

Diagnosis pasti dilakukan dengan pemeriksaan imunofluoresens langsung terhadap sample biopsi yang diambil dari kulit normal yang terletak beberapa milimeter dari daerah yang terkena (Goldstein, 2001).

Pada pemeriksaan imunofluoresensi dapat ditemukan endapan IgG dan C3 tersusun seperti pita atau linier di B.M.Z (Stanley JR, 2008; Wiryadi, 2007; Goldstein, 2001; Kariosentono, 2000).

Perbedaan autoantibodi antara P.B dan Pemfigus yaitu pada penderita P.B hampir 70% memiliki autoantibodi terhadap B.M.Z dalam serum dengan kadar titer yang tidak sesuai dengan keaktifan penyakit (Stanley JR, 2008; Wiryadi, 2007; Goldstein, 2001).

Diagnosis Banding

Penyakit ini dapat dibedakan dengan Pemfigus Vulgaris, Erupsi Obat Bulosa, Lupus Eritematosus tipe Bulosa, Dermatitis Herpetiformis, Eritema Multiforme Tipe Bulosa, dan penyakit-penyakit bulosa yang lebih jarang lainnya seperti: Dermatosis IgA linier, serta Epidermolisis Bulosa Akuisita.

1. Pemfigus Vulgaris

Pada pemfigus Vulgaris keadaan umumnya buruk, membran mukosa biasanya terkena, dinding bula kendur, generalisata, letak bula intraepidermal, dan terdapat IgG dalam stratum spinosum (Wiryadi, 2007; Goldstein, 2001).

KARAKTERISTIK PEMFIGUS VULGARIS PEMFIGOID BULOSA
UMUR: ≥ 50 tahun ≥ 60 tahun
PREDILEKSI: Mukosa mulut, wajah, dada, sela paha Daerah lipatan, sela paha, aksila, jarang di mulut
TEMUAN PEMERIKSAAN: Bula lembek, dinding kendur, letak intraepidermal,autoantibodi IgG Bula utuh, dinding tegang, letak subepidermal, autoantibodi IgG dan komplemen
PENGOBATAN : Prednison 40-60 mg/hari, obat imunosupresan, bila kronik sering ketergantungan steroid Prednison 1mg/kgBB/hari atau lebih pada fase initial, kemudian tappering off dalam beberapa bulan sampai tahun
PROGNOSIS: 90% berespon; efek samping steroid bermakna 90% berespon; sering terjadi remisi dan kekambuhan

Tabel Perbedaan Pemfigus Vulgaris dan Pemfigoid Bulosa (Goldstein, 2001)

2. Dermatitis Herpetiformis

Susunan lesi pada dermatitis herpetiformis adalah berkelompok dan biasanya hanya ditemukan bentuk ekskoriasi, dengan distribusi lebih sering di daerah ekstensor daripada fleksor, dirasakan sangat gatal, dan terdapat IgA tersusun granular.

3. Erupsi Obat Bulosa

Awitan erupsi obat bulosa dapat berhubungan dengan penambahan obat baru atau dengan obat yang telah lama digunakan, misalnya Furosemid, Sulfonamida. Pemeriksaan rutin dan imunofluoresens dari sample biopsi kulit biasanya dapat membedakan kelainan-kelainan ini.

4. Lupus Eritematosus Bulosa

Penyakit ini sangat jarang, dan disertai gejala khas lupus eritematosus lainnya (ANA positif, anemia, dsb).

5. Eritema Multiforme Bulosa

Lesi-lesi pada eritema multiforme bulosa berbentuk seperti target, imunofluoresensi IgG linier negatif, dan biasanya terdapat paparan infeksi sebelumnya atau riwayat menelan obat-obatan. Eritema Multiforme Bulosa contohnya Steven Johnson Syndromme.

Penatalaksanaan

Pemfigoid Bulosa merupaka self limmiting disease tanpa pengobatan, namun penyakit ini dapat menyebabkan kematian pada penderita yang sangat tua dan dengan kesehatan yang rapuh.

Pengobatan P.B adalah dengan kortikosteroid diberikan sama seperti Pemfigus Vulgaris namun dengan dosis awal lebih rendah. Prednison biasanya diberikan dengan dosis 40-60mg/hari kemudian pelan-pelan diturunkan (tappering off) sampai dosis bertahan 10mg setiap hari (Wiryadi, 2007; Goldstein, 2001).

Kombinasi kortikosteroid dengan imunosupresan atau sitostatik dapat mengurangi dosis kortikosteroid. Cara dan pemberian sitostatik sama seperti pada pengobatan Pemfigus (Wiryadi, 2007; Siregar, 1996).

Obat lain yang dapat digunakan adalah DDS atau Klorokuin dengan dosis 200-300mg/hari memberikan respon yang baik (Wiryadi, 2007; Siregar, 1996).

P.B merupakan penyakit autoimun oleh karena itu memerlukan pengobatan yang lama. Sebagian penderita akan mengalami efek samping kortikosteroid sistemik seperti peningkatan sel infiltrat daripada neutrofil. Pencegahan efek samping tersebut adalah dapat dengan diberikan kombinasi Tetrasiklin/Eritromisin (3x500mg/hari) dan Niasinamid  (3x500mg/hari) setelah P.B membaik (Wiryadi, 2007).

Prognosis

Prognosis quo ad vitam adalah ad bonam, jarang menyebabkan kematian. Prognosis quo ad functionam adalah ad bonam, namun sebagian besar penderita mengalami perjalan penyakit yang kronik dan residif.

Prognosis quo ad sanationam adalah dubia, karena dapat terjadi remisi spontan (Wiryadi, 2007; Siregar, 1996).

Pustaka

Daili ES., Menaldi SL., I Made Wisnu. 2005.  Penyakit Kulit yang Umum di Indonesia: Sebuah Panduan Bergambar. Jakarta: PT Medical Multimedia Indonesia. h. 75-6

Goldstein B., Goldstein A. 2001. Dalam: Melfiawaty S. (penerjemah), Brahm U. (Ed.): Dermatology Praktis. Jakarta: Hipokrates. h. 81-3

Siregar RS. 1996. Atlas Berwarna: Saripati Penyakit Kulit. Jakarta: EGC. h. 228-30

Stanley JR. 2008. Bullous Pemphigoid. In: K Wolff, LA Goldsmith, SI Katz, BA Gilchrest, AS Paller, DJ Leddel (Eds.): Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 7th edition. New York: McGrawHill Medical. p. 475-80

Wiryadi B.E. Dermatosis Vesikobulosa Kronik. Dalam : Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, edisi keempat, cetakan ketiga. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. (editor). Jakarta; Penerbit Fakultas Kedokteran Unversitas Indonesia, 2007: 204-17

Zeina, 2010. Pemphigus Vulgaris. Department of Dermatology, Milton Keynes Hospital, UK. http://emedicine.medscape.com/article/1064187-overview. Feb 15st , 2011.


Follow

Get every new post delivered to your Inbox.