PEMFIGOID BULLOSA

Definisi

Pemfigoid bulosa (P.B) adalah penyakit autoimun kronik yang ditandai oleh adanya bula subepidermal yang besar dan berdinding tegang diatas kulit yang eritematosa, atau disebut juga dengan penyakit berlepuh autoimun (Wiryadi, 2007; Daili dkk, 2005; Siregar, 1996).

Etiologi

Etiologinya ialah belum jelas, diduga autoimun. Produksi autoantibodi yang menginduksi pemfigoid bulosa masih belum diketahui (Wiryadi, 2007).

Epidemiologi

Pertama kali penyakit ini dilaporkan oleh Lever pada tahun 1953 (Kariosentono, 2000;). Pemfigoid bulosa dapat terjadi pada semua umur, terutama pada orang tua diatas 60 tahun dan banyak mendapatkan obat (Goldstein, 2001).

Frekuensi kejadian berdasarkan jenis kelamin adalah sama pada pria maupun wanita, dan tidak dipengaruhi ras atau bangsa maupun hubungannya dengan fenotipe HLA (Kariosentono, 2000; Siregar, 1996).

Patogenesis

Seperti yang sudah disebutkan sebelumnya bahwa produksi autoantibodi yang menginduksi pemfigoid bulosa masih belum diketahui, namun pada pemeriksaan antibodi ditemukan deposit autoantibodi IgG dan komplemen dengan pola linier pada perbatasan dermis dan epidermis (Basal Membrane Zone). Deposit antigen ini diperkirakan yang menyebabkan pelepasan berbagai enzim proteolitik yang kemudian menyebabkan pembentukan bula dan pemisahan epidermis-dermis (Wiryadi, 2007; Goldstein, 2001; Kariosentono, 2000).

Antigen P.B merupakan protein yang terdapat pada hemidesmosom sel basal, diproduksi oleh sel basal dan merupakan bagian B.M.Z (Basal Membrane Zone) epitel gepeng berlapis. Fungsi hemidesmosom ialah melekatkan sel-sel basal dengan membrana basalis, strukturnya berbeda dengan desmosom (Wiryadi,2007).

Terdapat dua jenis antigen P.B berdasarkan ukuran berat molekul yaitu PBAg1 atau PB230 (berat molekul 230 kD), dan PBAg2 atau PB180. PB230 lebih banyak ditemukan daripada PB180 (Wiryadi, 2007).

Autoantibodi pada P.B terutama IgG1 dan terkadang disertai juga IgA. Isotipe IgG utama adalah IgG1 dan IgG4. Autoantibodi yang melekat pada komplemen hanya IgG1 (Wiryadi, 2007, Goldstein, 2001).

Gejala Klinik

Keadaan umum pada P.B baik, perjalanan penyakit biasanya ringan, sering disertai rasa gatal.

Kelainan kulit terutama berupa bula besar (numular-plakat) berdinding tegang berisi cairan jernih, dapat bercampur dengan vesikel yang terkadang hemoragik, daerah sekitar berwarna kemerahan atau eritem. Lesi awal dapat berupa urtika (Daili dkk, 2005; Kariosentono, 2000).

Lesi paling sering ditemukan pada perut bagian bawah, paha bagian medial atau anterior, dan fleksor lengan bawah. Membran mukosa jarang terkena, mulut hanya ditemukan 20% kasus saja. Tanda Nikolsly (Nicholsky sign) negatif karena tidak ada proses akantolisis (Wiryadi, 2007; Daili dkk, 2005; Kariosentono,2000)

Perjalanan penyakit akan menyembuh sendiri atau self limited disease, namun beberapa tahun kemudian lesi biasanya akan timbul kembali secara sporadis general atau regional. Bula yang pecah menimbulkan erosi yang luas dengan bentuk tidak teratur, namun tidak bertambah seperti pada Pemfigus Vulgaris. Erosi kemudian akan mengalami penyembuhan spontan sehingga dapat dijadikan sebagai tanda penyembuhan. Lesi P.B yang menyembuh tidak meninggalkan jaringan parut, tetapi dapat menimbulkan hiperpigmentasi (Kariosentono, 2000; Siregar, 1996).

Diagnosis

Diagnosis P.B dapat dilakukan dengan pemeriksaan biopsi kulit dengan pewarnaan rutin dan imunofluoresens. Hasil pemeriksaan dapat membantu mengetahui gangguan yang mendasari (Goldstein, 2001).

Pada pengambilan sample untuk pemeriksaan biopsi dengan mikroskop cahaya harus dilakukan dengan cara biopsi plong 4mm atau biopsi cukur dalam dari bula utuh. Tujuan cara ini adalah untuk memastikan bula terletak subepidermal. Sel infiltrat yang utama ditemukan adalah eosinofil (Stanley JR, 2008; Wiryadi, 2007; Goldstein, 2001; Siregar, 1996).

Diagnosis pasti dilakukan dengan pemeriksaan imunofluoresens langsung terhadap sample biopsi yang diambil dari kulit normal yang terletak beberapa milimeter dari daerah yang terkena (Goldstein, 2001).

Pada pemeriksaan imunofluoresensi dapat ditemukan endapan IgG dan C3 tersusun seperti pita atau linier di B.M.Z (Stanley JR, 2008; Wiryadi, 2007; Goldstein, 2001; Kariosentono, 2000).

Perbedaan autoantibodi antara P.B dan Pemfigus yaitu pada penderita P.B hampir 70% memiliki autoantibodi terhadap B.M.Z dalam serum dengan kadar titer yang tidak sesuai dengan keaktifan penyakit (Stanley JR, 2008; Wiryadi, 2007; Goldstein, 2001).

Diagnosis Banding

Penyakit ini dapat dibedakan dengan Pemfigus Vulgaris, Erupsi Obat Bulosa, Lupus Eritematosus tipe Bulosa, Dermatitis Herpetiformis, Eritema Multiforme Tipe Bulosa, dan penyakit-penyakit bulosa yang lebih jarang lainnya seperti: Dermatosis IgA linier, serta Epidermolisis Bulosa Akuisita.

1. Pemfigus Vulgaris

Pada pemfigus Vulgaris keadaan umumnya buruk, membran mukosa biasanya terkena, dinding bula kendur, generalisata, letak bula intraepidermal, dan terdapat IgG dalam stratum spinosum (Wiryadi, 2007; Goldstein, 2001).

KARAKTERISTIK PEMFIGUS VULGARIS PEMFIGOID BULOSA
UMUR: ≥ 50 tahun ≥ 60 tahun
PREDILEKSI: Mukosa mulut, wajah, dada, sela paha Daerah lipatan, sela paha, aksila, jarang di mulut
TEMUAN PEMERIKSAAN: Bula lembek, dinding kendur, letak intraepidermal,autoantibodi IgG Bula utuh, dinding tegang, letak subepidermal, autoantibodi IgG dan komplemen
PENGOBATAN : Prednison 40-60 mg/hari, obat imunosupresan, bila kronik sering ketergantungan steroid Prednison 1mg/kgBB/hari atau lebih pada fase initial, kemudian tappering off dalam beberapa bulan sampai tahun
PROGNOSIS: 90% berespon; efek samping steroid bermakna 90% berespon; sering terjadi remisi dan kekambuhan

Tabel Perbedaan Pemfigus Vulgaris dan Pemfigoid Bulosa (Goldstein, 2001)

2. Dermatitis Herpetiformis

Susunan lesi pada dermatitis herpetiformis adalah berkelompok dan biasanya hanya ditemukan bentuk ekskoriasi, dengan distribusi lebih sering di daerah ekstensor daripada fleksor, dirasakan sangat gatal, dan terdapat IgA tersusun granular.

3. Erupsi Obat Bulosa

Awitan erupsi obat bulosa dapat berhubungan dengan penambahan obat baru atau dengan obat yang telah lama digunakan, misalnya Furosemid, Sulfonamida. Pemeriksaan rutin dan imunofluoresens dari sample biopsi kulit biasanya dapat membedakan kelainan-kelainan ini.

4. Lupus Eritematosus Bulosa

Penyakit ini sangat jarang, dan disertai gejala khas lupus eritematosus lainnya (ANA positif, anemia, dsb).

5. Eritema Multiforme Bulosa

Lesi-lesi pada eritema multiforme bulosa berbentuk seperti target, imunofluoresensi IgG linier negatif, dan biasanya terdapat paparan infeksi sebelumnya atau riwayat menelan obat-obatan. Eritema Multiforme Bulosa contohnya Steven Johnson Syndromme.

Penatalaksanaan

Pemfigoid Bulosa merupaka self limmiting disease tanpa pengobatan, namun penyakit ini dapat menyebabkan kematian pada penderita yang sangat tua dan dengan kesehatan yang rapuh.

Pengobatan P.B adalah dengan kortikosteroid diberikan sama seperti Pemfigus Vulgaris namun dengan dosis awal lebih rendah. Prednison biasanya diberikan dengan dosis 40-60mg/hari kemudian pelan-pelan diturunkan (tappering off) sampai dosis bertahan 10mg setiap hari (Wiryadi, 2007; Goldstein, 2001).

Kombinasi kortikosteroid dengan imunosupresan atau sitostatik dapat mengurangi dosis kortikosteroid. Cara dan pemberian sitostatik sama seperti pada pengobatan Pemfigus (Wiryadi, 2007; Siregar, 1996).

Obat lain yang dapat digunakan adalah DDS atau Klorokuin dengan dosis 200-300mg/hari memberikan respon yang baik (Wiryadi, 2007; Siregar, 1996).

P.B merupakan penyakit autoimun oleh karena itu memerlukan pengobatan yang lama. Sebagian penderita akan mengalami efek samping kortikosteroid sistemik seperti peningkatan sel infiltrat daripada neutrofil. Pencegahan efek samping tersebut adalah dapat dengan diberikan kombinasi Tetrasiklin/Eritromisin (3x500mg/hari) dan Niasinamid  (3x500mg/hari) setelah P.B membaik (Wiryadi, 2007).

Prognosis

Prognosis quo ad vitam adalah ad bonam, jarang menyebabkan kematian. Prognosis quo ad functionam adalah ad bonam, namun sebagian besar penderita mengalami perjalan penyakit yang kronik dan residif.

Prognosis quo ad sanationam adalah dubia, karena dapat terjadi remisi spontan (Wiryadi, 2007; Siregar, 1996).

Pustaka

Daili ES., Menaldi SL., I Made Wisnu. 2005.  Penyakit Kulit yang Umum di Indonesia: Sebuah Panduan Bergambar. Jakarta: PT Medical Multimedia Indonesia. h. 75-6

Goldstein B., Goldstein A. 2001. Dalam: Melfiawaty S. (penerjemah), Brahm U. (Ed.): Dermatology Praktis. Jakarta: Hipokrates. h. 81-3

Siregar RS. 1996. Atlas Berwarna: Saripati Penyakit Kulit. Jakarta: EGC. h. 228-30

Stanley JR. 2008. Bullous Pemphigoid. In: K Wolff, LA Goldsmith, SI Katz, BA Gilchrest, AS Paller, DJ Leddel (Eds.): Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 7th edition. New York: McGrawHill Medical. p. 475-80

Wiryadi B.E. Dermatosis Vesikobulosa Kronik. Dalam : Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, edisi keempat, cetakan ketiga. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. (editor). Jakarta; Penerbit Fakultas Kedokteran Unversitas Indonesia, 2007: 204-17

Zeina, 2010. Pemphigus Vulgaris. Department of Dermatology, Milton Keynes Hospital, UK. http://emedicine.medscape.com/article/1064187-overview. Feb 15st , 2011.